FORMAT PEMBUATAN JAMKESDA|BERITA ACARA PEMBUATAN JAMKESDA
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN JAMANIS
KANTOR DESA SINDANGRAJA
Jl. Sentral Peuyeum Nyalindung Jamanis Kode Pos 46175
KECAMATAN JAMANIS
KANTOR DESA SINDANGRAJA
Jl. Sentral Peuyeum Nyalindung Jamanis Kode Pos 46175
B E R I T A A C A R A
Nomor : ………………………
Nomor : ………………………
Pada hari ini …………… Tanggal …………………….. Bulan …………………. Tahun …………………… saya selaku Kepala Desa Sindangraja Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya membuat Berita Acara Perubahan Kememilikan Kartu JAMKESMASDA dengan perubahan sebagai berikut :
Nomor Peserta : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Kepesertaan : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Perubahan menjadi untuk dan atas nama pemilik baru :
Nama : ………………………………………………
Kepesertaan : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Perubahan dibuat dikarenakan pemilik asal / pemilik lama …………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan oleh pemilik baru sebagaimana mestinya dan berlaku sejak mulai ditetapkan Surat Perubahan Kepemilikan JAMKESMASDA ini.
Ditetapkan : di Sindangraja
Tanggal : …………………..
Kepala Desa Sindangraja
_______________________
Mengetahui / menyetujui,
Camat Kecamatan Jamanis
________________________
NIP.
Kepala UPTD Puskesmas Jamanis
________________________
NIP. Sumber http://www.teoripendidikan.com/
Belum ada Komentar untuk "FORMAT PEMBUATAN JAMKESDA|BERITA ACARA PEMBUATAN JAMKESDA"
Posting Komentar